Schmerzen am Handgelenk

Der Verschleiß des Daumensattelgelenkes tritt häufiger bei Frauen als bei Männern und typischerweise beidseits auf. Er führt häufig zu Schmerzen an der Daumenwurzel bei alltäglichen Belastungen. Bei der Behandlung sollten zunächst konservative Maßnahmen ausgeschöpft werden. Hierzu eignet sich neben Salbenverbänden auch die Anpassung einer Daumenhülse, also einer die Mittelhand umgreifenden Daumenschiene, um durch Ruhigstellung die Beschwerden zu lindern. Beruhigen sich die Schmerzen nicht, sollte eine Operation erwogen werden.

• Von den vielen möglichen Techniken bevorzugen wir die Resektionsarthroplastik, bei der das große Vieleckbein (Os trapezium) entfernt und durch eine Sehnenaufhängung ersetzt wird. Da nach der Operation häufig mit deutlichen Schmerzen gerechnet werden muss, führen wir den Eingriff nur unter stationären Bedingungen durch. Anschließend ist mit einer sechswöchigen Ruhigstellung in Schienen und mit einer längeren Heilungsphase zu rechnen.
  
• Als alternative Technik, insbesondere bei beginnender Arthrose, bieten wir die sogenannte Denervierung an, wie sie von Prof. Albrecht Wilhelm beschrieben wurde. Hierbei handelt es sich um eine operative Durchtrennung von Schmerz leitenden Nerven. Die Operation ist allerdings hinsichtlich der Beschwerdelinderung nicht so zuverlässig wie die Resektionsarthroplastik. Dafür ist der Wirkungseintritt in der Regel sofort festzustellen. Bei ausbleibender Besserung der Beschwerden kann später trotzdem noch eine Resektionsarthroplastik durchgeführt werden.
  
• Die Versteifung des Sattelgelenkes stellt eher eine Ausnahmetechnik dar, da der Verlust der Beweglichkeit großen Einfluss auf die Funktion des Greifens hat. Dafür kann hierbei mit einem guten Krafterhalt gerechnet werden.

Von den Arthrosen, die am Handgelenk auftreten, haben nicht wenige ihre Ursache in einem vorausgegangenen Unfall. Die Verletzung eines Bandes der Handwurzel, (SL-Band) oder auch der Bruch eines Handwurzelknochens (Kahnbein) führt regelhaft zur Ausbildung eines karpalen Kollapses mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Handgelenkes.
 
Bei der Behandlung sollten zunächst konservative Maßnahmen ausgeschöpft werden. Hierzu eignet sich neben Salbenverbänden auch die Anpassung einer Handgelenkbandage oder auch einer festeren Handgelenkmanschette. Beruhigen sich die Schmerzen nicht, sollte eine Operation erwogen werden.

• Denervation: Dabei werden die Schmerz leitenden Nerven durchtrennt. Die Arthrose des Handgelenkes selbst wird nicht behandelt, es werden lediglich die davon ausgehenden Schmerzen gelindert. Mehrere aktuelle Studien belegen den längerfristigen Effekt der Denervation in vielen Fällen. Für den Fall unzureichender Schmerzlinderung stehen die klassischen Behandlungsmethoden nach wie vor zur Verfügung.
• Da beim karpalen Kollaps meist ein Teil der Gelenkfläche des Handgelenkes intakt bleibt, können die Schmerzen zuverlässig mit einer Teilversteifung (Mediokarpale Teilarthrodese) des Handgelenkes behandelt werden. Dadurch kann bei zuverlässiger Schmerzlinderung eine Restbeweglichkeit erhalten bleiben, mit der man im Alltag auch langfristig sehr gut zurecht kommt. Wir führen die Operation unter stationären Bedingungen und unter Verwendung von Knochen aus dem handgelenknahen Speichenende durch. Anschließend ist mit einer sechswöchigen Gipsbehandlung zu rechnen. Die eingebrachten drei Drähte werden nach zwölf Wochen in örtlicher Betäubung und ambulant entfernt.

Ein Sturz auf das Handgelenk mit nachfolgenden Schmerzen und daumenseitiger Schwellung ist durchaus ernst zu nehmen. Sollten die Röntgen-Aufnahmen des Handgelenkes keine Auffälligkeit zeigen, ist es gerechtfertigt, zunächst eine Gipsschiene zu tragen. Daran hat sich allerdings eine erneute gezielte Untersuchung anzuschließen, die nach Schmerzen über dem Kahnbein (Skaphoid) sucht. Sollten nach einigen Tagen immer noch Schmerzen bestehen, muss ein Bruch des Kahnbeines unbedingt mittels CT (Computertomografie) nachgewiesen oder auch ausgeschlossen werden. Die Technik der CT muss dabei zwingend auf das Kahnbein ausgerichtet sein (dünne Schichtung in Längsrichtung zum Kahnbein), sonst werden sehr feine Brüche leicht übersehen. Doch selbst wenn in den Röntgen-Aufnahmen bereits ein Bruch des Kahnbeines nachgewiesen werden konnte (siehe Bild), ist eine CT nötig. In diesem Fall zeigt die CT den schrägen Verlauf der Bruchlinie. Verzögerte und ausbleibende Heilung ist meist die Folge, sodass in solchen Fällen eine Operation dringend zu empfehlen ist. Die CT gibt dem Operateur dabei zusätzlich die Information, von welcher Seite des Gelenkes aus die Schraube einzubringen ist. Ein Kahnbeinbruch muss grundsätzlich zwingend zur Ausheilung gebracht werden, um bleibende Beschwerden durch eine Folgearthrose zu vermeiden.

• Ob der Bruch minimalinvasiv, das heißt über einen kleinen Hautschnitt versorgt werden kann und ob die Operation ambulant oder unter stationären Bedingungen erfolgt, hängt in erster Linie  vom Befund der CT ab. Die Dauer der Gipsbehandlung richtet sich nach der Bruchform und nach etwaigen knöchernen Defekten. Sie beträgt zwischen zwei und sechs Wochen. Die Belastung ist jedoch frühestens nach sechs Wochen bei regelrechtem Röntgen-Befund zu steigern.
• Liegt ein älterer Bruch oder gar ein Falschgelenk (Pseudarthrose) vor, bestehen häufig bereits Knochendefekte, Zysten oder starke Fehlstellungen. Bei der Wiederherstellung der Form des Kahnbeines ist dann meist ein Knochenspan notwendig, den wir über einen kleinen Hautschnitt mit einem Spezialinstrument vom Beckenkamm entnehmen. Hiernach ist in aller Regel eine sechswöchige Gipsbehandlung erforderlich.

Bei Sehnenscheidenstenosen handelt es sich um schmerzhaft entzündliche Veränderungen an Stellen, wo Sehnen durch anatomische Engstellen verlaufen. Typisch ist z. B. die Sehnenscheidenstenose daumenseitig am Handgelenk, die Tendovaginosis stenosans de Quervain (TVS de Quervain). Während die Patienten regelhaft über Schmerzen an dieser Stelle bei Bewegen des Daumens klagen, tritt eine Schwellung eher selten auf.

Therapeutisch kann eine Ruhigstellung mittels Schiene versucht werden. Auch entzündungshemmende Schmerzmittel und Salben (NSAR) sollten wenigstens vorübergehend angewandt werden.

Bei ausbleibender Besserung kann die operative Spaltung des 1. Strecksehnenfaches am Handgelenk durchgeführt werden. Wir führen die Operation ambulant und in örtlicher Betäubung durch (Wide-Awake-Chirurgie). Anschließend darf und soll der Daumen im Alltag bewegt und schmerzadaptiert eingesetzt werden.

Ist das gesamte Handgelenk schmerzhaft eingeschränkt und ist Verschleiß die Ursache für die Beschwerden, ist in der Regel auch das ganze Handgelenk von der Arthrose betroffen. Lindern konservative Maßnahmen die Beschwerden nicht mehr ausreichend, können verschiedene operative Maßnahmen angeboten werden.

• Denervation: Dabei werden die Schmerz leitenden Nerven durchtrennt. Die Arthrose des Handgelenkes selbst wird nicht behandelt, es werden lediglich die davon ausgehenden Schmerzen gelindert. Mehrere aktuelle Studien belegen den längerfristigen Effekt der Denervation in vielen Fällen. Für den Fall unzureichender Schmerzlinderung stehen die klassischen Behandlungsmethoden nach wie vor zur Verfügung.
• Vollversteifung: Im Fall starker Schmerzhaftigkeit kann durch Versteifung des Handgelenkes die Funktion der Hand wieder hergestellt werden, obwohl dies auf Kosten der Beweglichkeit erfolgt. Die Operation wird stationär durchgeführt. In der Regel wird hierzu ein Knochentransplantat benötigt, welches wir über einen kleinen Schnitt vom gleichseitigen Beckenkamm entnehmen. Für die Stabilisierung bis zur Ausheilung verwenden wir eine kräftige Platte. Dadurch kann die Gipsruhigstellung auf ein Minimum von zwei Wochen reduziert werden.

Entzündliche Veränderungen können das gesamte Handgelenk betreffen. Folge ist oft eine schmerzhafte Schwellung, Rötung und Überwärmung. Die Entzündung kann verschiedene Ursachen haben, die gelegentlich schwierig voneinander zu differenzieren sind: Infekt, Gicht, Chondrokalzinose, Rheuma.

• Kann ein Infekt nicht sicher ausgeschlossen werden, ist in der Regel eine Operation unumgänglich. Dabei muss das Gelenk gespült und entzündete Gelenkinnenhaut entfernt werden.
• Wir führen dies minimalinvasiv mit einer Spiegelung (Arthroskopie) durch. Anschließend muss konsequent ruhig gestellt und intravenös ein Antibiotikum verabreicht werden. Dies macht einen stationären Aufenthalt notwendig.
• Hiervon abzugrenzen sind entzündliche Veränderungen durch Gicht, sonstige Kristallablagerungen, wie die Chondrokalzinose und andere Arten rheumatischer Krankheitsbilder. Insbesondere wenn bereits Verschleißveränderungen im Handgelenk bestehen, kann zunächst zugewartet werden, ob sich die Beschwerden durch Schmerzmittelgabe, Ruhigstellung und Kühlung vermindern. Antibiotika sollten in dieser Zeit nicht verabreicht werden, da sonst nicht beurteilt werden kann, was zu der Beschwerdelinderung geführt hat. Ein Infekt könnte so maskiert werden. Beruhigen sich die Beschwerden nicht, kann auch in diesem Fall eine Spiegelung des Handgelenkes vorgenommen werden, um die Entzündung zu vermindern.

Verschleiß in diesem Gelenk kann spontan, oder nach einem Bruch des Erbsen- (Pisiforme) oder des Dreieckbeines (Triquetrum) auftreten. Ellenseitige Handgelenkschmerzen können die Folge sein. Problematisch ist, dass die Arthrose auf normalen Röntgen-Aufnahmen des Handgelenkes nicht zu erkennen ist. Eine genaue klinische Untersuchung ist daher erforderlich, an die sich Spezial-Röntgen-Aufnahmen anschließen müssen.

• Besteht der klinische Verdacht oder ist eine solche Arthrose mit Röntgen-Aufnahmen nachgewiesen, führen wir zunächst eine Probeblockade des Gelenkes mit anschließender Ruhigstellung durch. Oft bessern sich dadurch die Beschwerden.
• Bei ausbleibender Besserung wird das Erbsenbein (Pisiforme) operativ entfernt. Wir führen die Operation ambulant und in Teilnarkose (Plexus-Axillaris-Anästhesie) durch. Anschließend stellen wir das Handgelenk mit einer leichten Gipsschiene für zwei Wochen ruhig.

Verschleiß in diesem Gelenk kann spontan oder typischerweise nach einem körperfernen Speichenbruch (distale Radiusfraktur) auftreten. Belastungsabhängige Beschwerden und insbesondere Schmerzen bei Drehbewegungen können die Folge sein.

In jedem Fall ist zunächst ein konservativer Behandlungsversuch angezeigt. Dieser sollte das Tragen einer Handgelenkbandage und die gelegentliche Einnahme entzündungshemmender Schmerzmittel beinhalten. Bestehen trotz dieser Maßnahmen unverändert Beschwerden, müssen operative Maßnahmen erwogen werden.

• Je nach Alter und Anspruch des Patienten an die Belastungsfähigkeit des Handgelenkes empfehlen wir entweder eine Bowers-Operation oder die Implantation einer Ellenkopfprothese.
• Bei der Bowers-Operation wird der Ellenkopf teilentfernt und das Ellenende mit einem eingeschlagenen Kapsellappen stabilisiert. Trotz dieser Stabilisierung kann es zu einem schmerzhaften Anschlagen des Ellenendes gegen die Speiche kommen. Diese Komplikation kann mit der Implantation einer Ellenkopfprothese behoben werden.
• In ausgewählten Fällen kann die Arthrose auch direkt durch die Implantation einer Ellenkopfprothese behandelt werden. Dies gewährleistet eine bessere Belastungsfähigkeit des Handgelenkes. Inzwischen vorliegende längerfristige Behandlungsergebnisse sind sehr ermutigend.
• Nach beiden Operationen ist anschließend eine vierwöchige Oberarmgipsbehandlung und je nach Einzelfall eine weitere Schienenbehandlung für vier Wochen nötig, bevor die Belastung wieder gesteigert werden kann.

Die ellenseitige Einklemmung ist ein sehr häufiges Krankheitsbild, welches auch bei jungen Menschen auftreten kann. Hierbei wird der ellenseitige Abschnitt am Handgelenk eingeklemmt. Dort befindet sich, ähnlich wie am Knie, ein Meniskus, welcher zwischen Ellenkopf und Handwurzel eingeklemmt wird. Schmerzen treten auf beim Abstützen und insbesondere bei drehenden Bewegungen unter Belastung (Öffnen eines Gurkenglases). Meist kann der Patient gezielt auf den Ort der Schmerzen hindeuten.

Die Beschwerden werden häufig als "Sehenscheidenentzündung" fehlgedeutet. Die oft begonnene Ruhigstellung in einer Handgelenkmanschette oder besser -bandage ist jedoch in jedem Fall gerechtfertigt, denn oft beruhigen sich die Beschwerden dadurch wieder.

• Röntgen-Aufnahmen sind wichtig, um das Längenverhältnis zwischen Speiche (Radius) und Elle (Ulna) zu bestimmen. Diese müssen standardisiert angefertigt werden. Zusätzlich sind Belastungsaufnahmen im Seitenvergleich notwendig, denn unter Belastung verstärkt sich die Einklemmung.
• Für den Fall, dass sich die Beschwerden trotz konservativer Maßnahmen nicht bessern, bieten wir eine Spiegelung des Handgelenkes als ambulanten Eingriff an. Dabei werden die Ränder des meist vorhandenen zentralen Einrisses geglättet, wodurch deren Einklemmung vermindert werden soll. Der Effekt dieser Operation ist im Wesentlichen abhängig von der Länge der Elle.
• Kommt es auch hierdurch nicht zur Schmerzlinderung, kann der ellenseitige Handgelenkabschnitt durch eine Verkürzung der Elle entlastet werden. Wir führen die Operation in Teilnarkose und als stationären Eingriff durch. Damit die Elle wieder stabil knöchern verheilen kann, legen wir für vier Wochen eine Gipsschiene an. Nach sechs Wochen kann bei regelrechtem Röntgen-Befund die Belastung gesteigert werden.

Dies ist eine Ausstülpung der Gelenkinnenhaut durch die Gelenkkapsel hindurch. Sie ist gefüllt mit Gelenkflüssigkeit und kann im Verlauf an Größe zu- und abnehmen. Große Ganglien, wie im Bild dargestellt, tasten sich prall-elastisch, manche lassen sich gar wegdrücken.

Nicht immer bestehen Beschwerden. Es ist daher nicht zwingend notwendig, das Ganglion zu entfernen. Insofern kann zunächst abgewartet werden, denn manche Ganglien verschwinden auch wieder von selbst.

• Sollten Beschwerden bestehen, bieten wir die Entfernung des Ganglions als ambulante Operation in Plexus-Axillaris-Anästhesie (Teilnarkose) an. Wir legen anschließend eine Gipsschiene an, die für circa zehn Tage belassen wird. Anschließend ist meist Krankengymnastik notwendig, um insbesondere die Beugefähigkeit des Handgelenkes wieder zu verbessern. Wichtig ist, dass sich der Patient darüber im Klaren ist, dass auch bei korrekt durchgeführter Operation mit einer Rezidivrate von circa 10% zu rechnen ist, das heißt dass das Ganglion erneut auftreten kann.
• Bestehen bei jungen Menschen ohne erinnerliche Verletzung streckseitig mittige Handgelenkschmerzen, so handelt es sich häufig um ein kleines Ganglion, welches noch unter der Gelenkkapsel liegt (intra-kapsulär). Diese sind meist stärker schmerzhaft als große Ganglien und zwingen daher häufiger zur operativen Entfernung. In solchen Fällen veranlassen wir gerne eine MRT, um einerseits das Ganglion nachweisen und andererseits andere Erkrankungen, wie die Mondbeinnekrose, ausschließen zu können. Die MRT muss allerdings in Dünnschichttechnik erfolgen, denn die Ganglien sind mitunter sehr klein.

Dabei handelt es sich um eine Durchblutungsstörung des Mondbeines. Die Beschwerden sind nicht immer gezielt mittig im Handgelenk gelegen, sondern gelegentlich diffus auf das Handgelenk verteilt. Die Erkrankung führt unbehandelt zum Zusammenbruch des Mondbeines und zu einer Arthrose des Handgelenkes. Das Bild zeigt einen Ausschnitt einer Computertomographie eines fortgeschrittenen Stadiums mit Zusammenbruch des Mondbeines.

Die Erkrankung ist tückisch, da ein frühes Stadium auf normalen Röntgen-Aufnahmen nicht zu erkennen ist. Eine Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittel kann die Erkrankung gegenüber anderen das Mondbein betreffenden Veränderungen abgrenzen helfen.

• Die Behandlung von Kindern unterscheidet sich von der von Erwachsenen. Sie ist stadienadaptiert und orientiert sich an der Durchblutungssituation, der Form des Knochens und an etwaigen Folgearthrosen.

Der Riss des Bandes zwischen Kahnbein und Mondbein im Handgelenk verursacht zunächst akute Beschwerden. Unentdeckt führt die Verletzung zu einer Arthrose des Handgelenkes mit typischem Verteilungsmuster. Dabei ist bislang noch nicht geklärt, weshalb das Intervall bis zur Arthroseentwicklung so unterschiedlich lang sein kann.

Nicht immer wird die Verletzung sofort erkannt, da sie sich oft auf normalen Röntgenaufnahmen nicht darstellt. Besteht anhand der klinischen Untersuchung der Verdacht, können Belastungsaufnahmen (siehe Röntgen-Bild) weiterhelfen. Lässt sich die Diagnose auch anhand einer Kernspintomographie nicht vollständig klären, kommt die Handgelenkspiegelung zur Anwendung.

• Diese führen wir ambulant und in Plexus-Axillaris-Anästhesie durch. Dabei kann nicht nur der Zustand des SL-Bandes selbst beurteilt werden, sondern auch, ob bereits Knorpelschäden vorliegen, sollte es sich bereits um eine ältere Verletzung handeln. Die Naht des Bandes selbst führen wir als offene Operation durch, wobei wir den Bandstumpf mittels Knochenanker an der Stelle fixieren, aus der das Band ausgerissen ist. Zusätzlich führen wir eine sogenannte Kapsulodese durch, die das Band bei der Heilung unterstützen soll. Schließlich wird die Handwurzel mittels zweier Drähte fixiert, um jedweden Zug auf das genähte Band zu vermeiden.
• Sind nun keine nähbaren Bandreste mehr vorhanden, muss das Band durch eine Sehnen- oder Bandtransplantation rekonstruiert werden. Von den verschiedenen verfügbaren Techniken verwenden wir die sogenannte Tri-Ligament-Tenodese, die alle Aspekte des Verletzungskomplexes zu behandeln versucht.  Leider sind die Behandlungsergebnisse der Band-Rekonstruktion deutlich uneinheitlicher als die der Naht des frisch gerissenen Bandes. Es gilt also, von vorherein die Verletzung nicht zu übersehen.
• Liegen bereits Knorpelschäden vor, können die Schmerzen durch eine Denervation meist zuverlässig vermindert werden. Dabei werden gezielt Schmerz leitende Nerven durchtrennt. Die Beweglichkeit bleibt dabei erhalten.
•  Alternativ kann eine (mediokarpale) Teilversteifung des Handgelenkes angeboten werden, die sich auch in Langzeitstudien als zuverlässig erwiesen hat (siehe auch Arthrose des Handgelenkes / karpaler Kollaps).